■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2023. 12. 29.>	※ 감염병관리통합정보시스템을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명
검체종류
검 사 법	세부 검사법
※ 검체종류와 검사법 및 세부 검사법은 시스템을 통하여 선택 입력할 수 있습니다.
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라 바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그 바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸 바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열 바이러스 (Crimean-Congo hemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열 바이러스 (South American hemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 클로스트리디움속 균(Clostridium botulinum, C. butyricum, C. baratii 등) ― 보툴리눔독소증 [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 사스코로나바이러스(SARS-CoV) [ ] 메르스코로나바이러스(MERS-CoV) [ ] 동물 인플루엔자 바이러스(Animal influenza virus) [ ] 독소형 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Human alphaherpesvirus 3) [ ] 홍역 바이러스(Measles morbillivirus) [ ] 독소형 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 세균성이질균(Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatovirus A) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps orthorubulavirus) [ ] 풍진 바이러스(Rubivirus rubellae) [ ] 폴리오바이러스(Poliovirus)	[ ] 수막구균(Neisseria meningitidis) [ ] b형헤모필루스인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type b, Hib) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae) [ ] 나균(Mycobacterium leprae) ― 한센병 [ ] A군 베타 용혈성 연쇄구균 ― 성홍열 (Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균목 (Carbapenem-resistant Enterobacterales) [ ] E형간염 바이러스(Paslahepevirus balayani) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] Plasmodium속 원충([ ]P. vivax, [ ]P. ovale, [ ]P. malariae, [ ]P. falciparum, [ ]P. knowlesi) ― 말라리아
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스(Hepacivirus hominis) [ ] 병원성 레지오넬라균(Legionella species) [ ] 비브리오 패혈균(Vibrio vulnificus) [ ] 리케치아균(Rickettsia prowazekii) ― 발진티푸스 [ ] 리케치아균(Rickettsia typhi) ― 발진열 [ ] 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 병원성 렙토스피라균(Leptospira interrogans 등) [ ] 브루셀라균(Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis 등) [ ] 공수병 바이러스(Lyssavirus rabies) [ ] 한타바이러스 ― 신증후군출혈열 (Hantaan orthohantavirus, Seoul orthohantavirus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West Nile virus) [ ] 보렐리아속균 ― 라임병 (Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii) [ ] 진드기매개뇌염 바이러스(Tick-borne encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] 중증열성혈소판감소증후군 바이러스 ― SFTS (Dabie bandavirus) [ ] 지카바이러스(Zika virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
비 고
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병환자등 신고여부	[ ] 네 [ ] 확인 중 [ ] 아니오(사유: )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]